Heute wird in der Presse von einem Urteil des Bundessozialgerichts berichtet, in dem davon die Rede ist, für die Anerkennung einer Pflegestufe auf einer sekundengenauen Berechnung der notwendigen Pflegemaßnahmen zu bestehen.
RP-Online titelt
Gericht: Pflegestufe mit Stoppuhr bestimmen
und schreibt u.a.
Das Gericht hielt es für unzulässig, den Aufwand für jeden Toilettengang auf volle Minuten aufzurunden.
Hier ein kurzer Exkurs, was die Pflegestufen überhaupt sind und wie sie eingeteilt werden.
Die „erhebliche Pflegebedürftigkeit“ beginnt, wenn täglich durchschnittlich mindestens 90 Minuten lang Hilfe geleistet werden muss und davon mindestens 46 Minuten auf mindestens zwei Verrichtungen der Grundpflege entfallen.
Die „Schwerpflegebedürftigkeit“ beginnt, wenn täglich durchschnittlich mindestens drei Stunden lang Hilfe geleistet werden muss und davon mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen. Die grundpflegerische Hilfe muss täglich zu mindestens drei verschiedenen Zeiten nötig sein. Es muss mehrmals in der Woche hauswirtschaftliche Hilfe notwendig sein.
Die „Schwerstpflegebedürftigkeit“ beginnt, wenn täglich durchschnittlich mindestens fünf Stunden lang Hilfe geleistet werden muss und davon mindestens vier Stunden auf die Grundpflege entfallen und der konkrete Hilfebedarf jederzeit, auch nachts, gegeben ist (rund um die Uhr). Die schlichte Verlagerung von Pflegemaßnahmen in die Nachtstunden (22 Uhr – 6 Uhr) reicht nicht aus.
In der Vorankündigung des Bundessozialgerichts zu der nun gefallenen Entscheidung wurden die Hintergründe des Falles aufgeführt.
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 10. März 2010 über fünf Revisionen aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und der Pflegeversicherung auf Grund mündlicher Verhandlung sowie über eine Nichtzulassungsbeschwerde zu entscheiden.
[…]
5) 12:45 Uhr – B 3 P 10/08 R – W.S. ./. BKK Hoesch – Pflegekasse –
Im Revisionsverfahren allein noch streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Leistungen nach der Pflegestufe II im Zeitraum 1.3.2006 bis 30.11.2008 – insbesondere, wie der Zeitaufwand für die Hilfe beim Gehen zu berechnen ist.
Die 1923 geborene Klägerin ist vollstationär in einem Seniorenzentrum untergebracht. Die Beklagte gewährte ihr zunächst Leistungen bei vollstationärer Pflege nach der Pflegestufe I. Seit 1.12.2008 erhält die Klägerin Pflegeleistungen nach Pflegestufe II. Einen früheren Höherstufungsantrag vom 1.3.2006 lehnte die Beklagte nach Einholung eines MDK-Gutachtens mit der Begründung ab, der durchschnittliche Hilfebedarf in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität betrage lediglich 66 Minuten.
Das von der Klägerin angerufene SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens, welches zu dem Ergebnis kam, es bestehe Hilfebedarf im Bereich Hauswirtschaft von mindestens 60 Minuten und grundpflegerischer Hilfebedarf im Umfang von 109 Minuten täglich (Körperpflege 55 Minuten, Ernährung 24 Minuten, Mobilität 30 Minuten). Für die Bemessung des Hilfebedarfs beim Gehen wurden dabei 25 bis 27 Wegstrecken für die Hin- und Rückwege zu den Mahlzeiten, zur Toilette und zur Dusche sowie dem abendliches Zubettgehen zugrunde gelegt. Bei einer nach den Begutachtungsrichtlinien (BRi) anzunehmenden durchschnittlichen Wegstrecke von 8 Metern benötige die Klägerin hierfür pro Weg 1/2 Minute. Insgesamt sei daher für die Hilfe beim Gehen ein durchschnittlicher täglicher Zeitbedarf von 13 Minuten (26 x 1/2 Minute) anzusetzen.
Das Sozialgericht (SG) hat der Klage stattgegeben. Die Klägerin sei schwerpflegebedürftig, da sie einen Grundpflegebedarf von mehr als 120 Minuten täglich habe. Über die gutachterlichen Feststellungen hinaus seien zusätzlich zu den errechneten 109 Minuten weitere 14 Minuten Hilfebedarf (insgesamt also 123 Minuten Grundpflege) anzusetzen. Eine Minute davon entfalle auf das Aufstehen und Zubettgehen und 13 Minuten auf die Hilfe beim Gehen. Nach den BRi sei der Wert der Verrichtungen jeweils mit mindestens einer Minute zu berücksichtigen; daher müsse jede einzelne Wegstrecke mit einem Hilfebedarf von einer Minute bemessen werden.
Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen. Verrichtung im Sinne der BRi sei nicht jeder einzelne Weg, sondern das Gehen an sich. Die in den BRi enthaltene Regelung, wonach für jede Verrichtung volle Minutenwerte anzugeben sind, beziehe sich nicht auf einzelne Tätigkeiten oder Einzelverrichtungen, sondern auf die Tagesdurchschnittsbemessung. Erst bei letzterer seien keine Sekundenwerte mehr anzugeben, sondern gerundete volle Minuten. Daher sei kein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von mindestens 120 Minuten feststellbar.
Mit der von LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts. § 14 Abs 4 SGB XI sei für die Frage, welche Verrichtungen berücksichtungsfähig seien, nicht in jedem Fall als abschließende Regelung zu betrachten. Der Gesetzgeber habe offensichtlich den Toilettengang nicht berücksichtigt – bei teleologischer Auslegung sei eine Lückenfüllung des Gesetzes geboten. Doch auch wenn man die Wege zur Toilette nicht als eigene Verrichtung verstehe, sondern der Verrichtung „Gehen“ zuordne, müsse jeder Gang zur Toilette und zurück mit jeweils einer Minute zu berücksichtigt werden. Die Tatsache, dass der Richtliniengeber die einfache Wegstrecke der Länge nach definiert habe, zeige, dass er eben diesen einfachen Weg auch als maßgeblich ansehe für die Feststellung des für die Bewältigung dieses Weges erforderliche zeitliche Hilfestellung.
SG Duisburg – S 15 P 207/06 –
LSG Nordrhein-Westfalen – L 10 (6) P 108/07 –
So ganz passt das ja nun nicht zu der etwas reißerischen Überschrift Pflegestufe mit Stoppuhr bestimmen, ist hier doch nur die Rede davon, einzelne Gänge als einzelne Gänge und nicht pauschal mit einer (aufgerundeten) Minute zu bewerten.
Nebenbei bemerkt finde ich es eh‘ vollkommen an der Realität vorbei, den Pflegeaufwand in Minuten oder Sekunden zu berechnen und anhand dieser Werte eine Fallentscheidung nach Aktenlage zu treffen. Jeder Pflegefall ist anders gelagert und bedarf einer individuellen Analyse statt rein objektiver Messwerte (wobei das Messverfahren an sich ja auch zu hinterfragen ist).
